대장/직장암 Colorectal Cancer

 

 


소개


 
[동영상 출처 : 서울아산병원]

 

1.대장은 소장말단부에서 시작하여 항문에 이르는 총 1.5m 정도의 길이를 가지고 있으며 이를 다시
    결장(colon)직장(rectum)으로 구분합니다.
  2. 대장은 소화액을 분비하지 않으며 단지 소화된 음식물에서 수분을 흡수하는 일만 합니다.
  3. 대장암은 최근 서구식 식사흡관등으로 인해 발생 빈도가 급증하고 있음
  4. 결장암과 직장암은 임상특성상 전혀 다른 질병입니다. 결장이 복강내장기인데 반해
     직장은 골반내장기이며 이 두곳에 암이 발생시 전혀다른 진행양상과 치료 방침을
     가지게 됩니다.
  5. 가장 흔한 조직형태는 선암 (adenocarcinoma)입니다.
  [결장암]
  1. 복강내 장기로 재발시 복강내 재발이 흔하며 복막에도 흔히 침범합니다
  2. 발생부위가 복강내 장기이기 때문에 수술 시 상대적으로 직장암 수술에 비해 수술 시야기
     넓어서 완전절제의 가능성이 직장암에 비해 더 나은 편입니다.
  3. 치료원칙은 수술이며 대개 수술후 항암제치료를 추가합니다.
  [직장암]
  1. 골반내장기로 국소재발과 회음부재발을 잘하며 원격전이로 간과 폐로
     전이를 잘하는 특성을 가지고 있습니다.
  2. 발생부위가 골반내 장기이기 때문에 수술 시 상대적으로 결장암 수술에 비해 수술 시야가
     좁은 편이어서 국소재발 가능성이 상대적으로 높습니다
  3. 치료원칙 : 수술 전 방사선-항암화학 동시요법을 하거나 수술을 먼저하고 수술 후
                방사선-항암화학요법병용 치료를 합니다.

증상


 

  1. 대개 혈변을 보거나 아랫배 통증, 점액변등을 주소로 병원에 내원합니다.
  2. 기타 :  종물(mass) / 소장 폐색 (obstruction) / 출혈(bleeding) / 천공(perforation)/ 통증

진단


 

  1. 임상 진단 : 환자의 증상관찰/의사의 진찰(직장수지검사)
  2. 영상 진단 : 바륨 조영술/장내시경/CT/MRI/PET-CT등/직장초음파등
  3. 조직 진단 : 확진 (내시경을 통한 조직생검등)
대장조영술 : Barium enema
대장경검사 Colonoscopy

병기


 [독립병기] 
 
[종합병기]
0기 : 상피내암
1기
2기
3기
4기 : 원격 전이가 있는 경우

병기에 따른 치료 가이드


  A .내시경적치료
     내시경으로 관찰하여, 폴립이 있으면 절제합니다. 줄기가 있는 폴립은 스네어(snare)라고 불리는 철사를 폴립의 기부에 걸고 전기로 태워서 잘라냅니다. 이 방법을 스네어폴리펙토미(snare polypectomy)라고 부릅니다. 줄기가 없고 평탄한 폴립의 경우에는 주변 점막을 들뜨게 하여 넓은 범위의 점막을 태워 없애는 내시경적점막절제술(EMR)로 적출합니다. 스네어폴리펙토미의 경우에는 입원할 필요가 없지만, EMR의 경우에는 출혈이나 천공(장에 구멍이 생기는 것)의 가능성이 있기 때문에 단기간의 입원이 필요합니다. 적출한 폴립의 병리학적(현미경)검사가 중요합니다. 폴립(선종)이나 점막 내에 머무른 조기의 암은 이들 방법을 사용해 간단하게 치료할 수 있습니다. 그러나 병리검사에서 병변이 깊이까지 (점막근판을 넘어서까지) 퍼져 있으면 림프절전이가 일어났을 가능성이 10%정도 있으므로 외과요법이 필요하게 됩니다.
  B. 수술 (Surgery)
[수술 동영상] – 서울아산병원 제공

       가. 결장암의 수술
             1. 조기암인 경우에도 70% 정도는 개복수술을 필요로 합니다. 결장암의 경우, 어느
                부위의 수술이라도, 수술 자체는 2시간 정도로 끝납니다. 결장을 많이
                절제해도 수술 후에 기능장해가 거의 일어나지 않습니다.
림프절 절제 수술과 함께 결장절제술이 실시됩니다.
             2.  결장암의 복강경하수술
                내시경적치료가 곤란한 커다란 폴립이나 침윤경향이 적은 조기암을 대상으로 합니다. 수술 시간은 약간 길지만 10cm이하의 상처만 내고 절제할 수 있기 때문에,
                수술 후의 동통도 적고, 수술 후 3-4일만에 퇴원할 수 있는 등,
                부담이 적은 수술입니다. 진행암에 대해서는 적합하지 않은 수술법입니다
             3. 진행된 병기의 경우 대장 부분절제술(hemicolectomy)과 림프전절제술을 시행함
        나. 직장암의 수술
            1. 우선 크게 대표적인 두가지 수술법은 마일씨 수술(일명 복회음절제술 ; APR :
               Abdomino-Perineal Resection) 과 하전방절제술(LAR : Low Anterior Resection)
              으로 구분합니다. 마일씨수술은 직장암이 항문에서 6cm 이내에 있는 경우 항문
              보존이 어렵기 때문에 이런 경우에는 복부와 회음부 두곳에서 수술적 접근을 해서
               암을 잘라내고 대변을 볼수 있는 통로를 복부에 인위적으로 만들어주며 이를 장루
               라고합니다. 그러나 최근에는 이렇게 항문에 암이 가까이 있는 경우 마일씨 수술
               을 하기 전에 먼저 방사선-항암화학동시요법을 시행하고 이치료가 종료된 후 4-6
               주 후에 반응을 보아 수술을 추가하기도 하는 치료방침을 많이 따르고 있습니다
                그러나 하전방절제술의 경우에는 직장암이 항문에서 6cm 이상 떨어져 있는 경우
               먼저 고려하게되며 하복부에서 수술적 접근을 통해 암을 제거하고 잘라내고
               남겨진 두 장을 이어 붙이기 때문에 배변은 항문으로 정상 배변이 가능합니다.
            2. 항문괄약근보존법
예전에는 직장암의 많은 경우에 인공항문을 만들었지만, 최근에는
               직장암의 80%정도는 인공항문을 만들지 않아도 되게 되었습니다.
               항문괄약근보존법은 자동문합기기라고 하는 원통 상태의 기계를 사용해서,
               암 절제 후 짧아진 직장의 끝과 결장을 끝을 봉합하여, 원래의 항문으로
               배변할 수 있게 하는 수술입니다. 항문 둘레로부터 5cm이상,
               치상선(항문과 직장의 경계)으로부터 2cm이상 떨어져 있으면
               자연항문을 남길 수 있습니다. 이 수술과 자율신경보존술을 병용하면
               수술 후의 기능장해를 상당히 경감시킬 수 있습니다. 그러나 고령자의
               경우에는 무리하게 항문을 남기면 수술 후에 변을 매우 자주 보게 되는(빈변) 등의
               역효과가 생길 수도 있습니다
  C. 방사선치료 (Radiotherapy)
        가. 결장암의 경우 : 대개 방사선치료를 하지 않습니다. 다만 고식적목적으로의 방사선치료
                            를 하는 경우가 있으며 결장암중 S-결장(직장 바로위의 결장)에 생긴
                            암은 직장암의 특성도 동시에 가지기 때문에 수술 후 방사선치료를
                            추가하기도 합니다. 방사선조사량이나 기간은 직장암의 경우와 동일
        나. 직장암의 경우 : 대개 수술 후 조직검사 결과 듀크병기 B2 기 이상이면 방사선치료를
                            추가합니다. 치료기간은 약 5주반 정도걸리며 총방사선량은 5040 cGy
                            조사합니다. 수술 시행전에 먼저 방사선치료를 시행하기도합니다.
                            방사선치료는 대개 항암화학요법과 동시-병용치료합니다.
              
[동영상 출처 : 서울대병원 외과 동문회]

  D. 항암화학요법 (Chemotherapy)
    결장암이나 직장암 모두 항암제제를 투여합니다. 결장암은 방사선치료를 대개 하지 않으므로
     수술 후 혹은 수술전 투여하게되고 직장암의 경우에는 대개 방사선치료 스케쥴에 맞추어서
     시행하는 것이 일반적입니다.

방사선치료 부작용과 대처


 

1. 피부변화 : 방사선치료가 조사되는 부분에서만 발생하는데 대개 치료 시작 3-4주 후부터 일광화상과 같은 변화가 조금씩 나타납니다. 이런 변화는 대개 치료가 완전히 끝나고
                   1개월 정도가 되면 상당히 호전이되고 4-6개월 정도가 되면 거의 완전 회복됩니다
                   [주의 ] 방사선치료가 일단 시작이되면 샤워나 목욕, 찜질방, 사우나, 불가마 같은 곳은 일절 피해야합니다. 이런곳은 치료가 완전 종료 된 1개월 – 2개월 후부터
                             출입하시는 것이  좋습니다.
2. 성기능 저하 :  직장암의 경우 생식기가 포함된 경우 수술이나 방사선치료는 일부에서 발기부전등의 변화를 가져오게되고 여성의 경우는 난소의 기능이 저하될 수 있어서 
                        특히 가임기의 젊은 남녀의 경우 정자나 난자를 은행에 보관에 대해 해당 병원의 의료진과 반드시 상의 하시기 바랍니다.
3. 직장염 발생 : 치료 중이나 치료 후에 직장염이 발생할 수 있습니다. 또는 인근 소장의 염증/ 폐색/출혈/ 천공 등이 드물게 발생할 수도 있습니다.
4. 방광염 : 치료 중이나 후에 방광염이나 요도염이 발생할 수 있습니다.
5. 골수기능 저하 : 골반뼈가 방사선치료를 받게되면 골수 기능이 일부 저하되어 혈애검사에서 백혈구 감소나 빈혈, 혈소판 감소가 발생할 수 있습니다.
[장루관리] – 서울아산병원 동영상


예후


 

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