위암 Stomach Cancer

 


소개


한국에서 가장 흔한 암중의 하나  (발생율 2위)
  식도와 십이지장사이에 위치하며 다음과 같은 5개층으로 구성됨
  점막층(mucosa) – 점막하층(submucosa) – 근육층(muscularis) – 장막하층(subserosa)
  – 장막층(serosa)
  조기위암(early gastric cacner; EGC) : 암이 점막층과 점막하층만 침범한 경우
  소금에 절인 생선 / 훈제된 고기 / 지나친 소금 섭취 / 절인 채소등이 위암의 발생과
  연관이 있다는 일부 보고들이 있으며 담배도 위험인자 중의 하나임.
  주로 선암(adenocarcinoma)이며 위림프종도 볼 수 있음
  원격 전이도 할 수 있음 ( 간- 복막- 난소등)

증상


  1. 초기에는 별다는 증상이 전혀없으며 만약 증상이 생겨도 일반 위염등의 증상과 비슷
  2. 울렁거림/구토 / 체중감소 / 복통 / 소화불량/식후 불쾌감/식욕부진 등
  3. 진행양상
     a. 위의 근육층을 뚫고 주변 조직이나 장기로 침범
     b. 위 주변의 풍부한 림프절로 침범을 잘 함
     c. 원격 전이도 잘해서 간 – 폐 – 뼈 -난소 – 복막 – 겨드랑이 림프절등 전이

진단


  1. 내시경검사(endoscopic diagnosis)

     1-1. 광학 내시경검사(conventional endoscopy)
        1) 상부위장관 내시경과 조직검사(upper gastrointestinal endoscopy and biopsy)
상부위장관 내시경검사는 위암의 가장 기본적인 검사 도구 이다. 적절한 공기주입과 점액제거 후 위를 전체적으로 관찰 할 수 있으며 위암이 의심되는 소화성궤양 등의 병소가 발견 되면 근접하여 상세한 검사가 가능하다. 특히 의심되는 부위 로부터 즉시 조직검사를 할 수 있다는 장점이 있다. 최근 확대 내시경을 통하여 점막표면 변화를 자세히 관찰함으로써 내시 경 육안진단에 도움을 받기도 한다. 위암의 진단을 위해서는 충분히 교육을 받은 내시경의사가 적절한 장비로 검사를 시행 해야 한다. 내시경 육안관찰을 통한 위암 진단의 민감도와 특이도에 한계가 있으므로 조직검사가 필수적이다.  통상적인 경우 조직검사의 진단 정확도를 높이기 위하여 4개 이상의 조직을 얻도록 권유하고 있다. 그러나 작은 조기 위암 의심병 소의 내시경 치료를 고려하는 상황에서는 이보다 적은 수의 조직을 얻기도 한다. 보만 4형 진행성 위암의 내시경 조직검 사 민감도는 낮다. 수술로 절제할 범위 결정을 위하여 수술 전에 내시경검사를 다시 시행하여 클립을 장착하거나 색소 를 이용할 수 있다. 위암 병소의 범위판단이 어려운 경우에는 드물게 수술장 내 내시경검사(intraoperative endoscopy)를 시행하여 도움을 받기도 한다.
권고: 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다. (권고등급 1, 근거수준 E)
권고: 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전 히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다. (권고 등급 1, 근거수준 E)
       2) 색소 내시경
내시경은 요철 변화가 미세하고 색조 변화가 명확하 지 않은 병변을 쉽고 간단하게 관찰할 수 있는 방법이다. 내시 경 점막하 박리 절제술을 시행하는 경우 병소의 경계를 명확 히 파악하는 데 도움이 된다. 위 병변의 관찰에 유용한 색소는 methylene blue, indigo carmine, acetic acid, crystal violet 등이며 이 중 indigo carmine이 흔히 사용된다.  Indigo carmine을 분무하면 점막의 함몰 부위에 색소가 고여 표면의 융기와 함몰이 강조된다. 이러한 특징을 이용하여 조기 위암 의 침윤범위, 심달도를 추정하고 내시경 치료의 절제 범위를 판단하는 데 응용할 수 있다.
권고: 내시경 치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색 소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 E)

  1-2. 내시경 초음파 

내시경 초음파는 위암의 심달도와 국소 림프절 전이 여부 평가를 위해 사용될 수 있다. 최근에는 위암에서 복강경 수술 과 조기 위암에 대한 내시경적 절제술이 광범위하게 시행되고 있으므로 개복하 위절제술만 시행되던 시절보다 치료 전 위암 의 병기 평가가 중요해졌다. 위암 환자 5,601명을 포함한 54 개의 연구에 대한 최근의 메타분석에서 내시경 초음파가 T1-2 병변을 T3-4 병변과 구분하는 민감도와 특이도는 각각 0.86과 0.91로 비교적 우수하였다. 그러나 림프절 전이여부에 대한 민감도와 특이도는 이보다 낮았다(0.69 및 0.84).13 일반 내시경과 내시경 초음파의 정확도를 비교한 최근의 국내 연구에서 조기 위암의 침윤 정도를 예측하는 데 있어서 일반 내시 경의 정확도가 73.7%, 내시경 초음파의 정확도가 67.4%에 불 과하였다. 따라서 위암 내시경 치료 전 내시경 초음파의 유용 성은 아직 논란이 있다. 권고: 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경 검사 나 복부전산화단층촬영에 추가하여 내시경 초음파검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용하다. (권고등급 2, 근거 수준 D) 

2. 영상 진단 : 위 내시경/복부 초음파/CT/MRI/PET-CT등
3. 조직 진단 : 확진 (내시경을 통한 조직생검등)

 


병기


종양병기(T) – T1 – 점막하층까지만 침범           T2 – 장막하층까지 침범
T3 – 장막까지 침범, 주변조직이나 장기는 침범안함
T4 – 장막을 뚫고 주변조직이나 장기를 침범
림프절병기(N) – N0 – 림프절전이가 없는 경우      N1 – 주변림프절 1-6개까지 침범
N2 – 림프절 7-15개까지 침범      N3 – 16개이상 림프절 침범시
원격전이병기 (M) – M0 : 원격전이가 없는 경우      M1 : 원격전이가 있는 경우
 종합병기(T+N+M) –   IA기 – T1N0M0                   IB기 – T1N1M0 이거나 T2N0M0
II기 – T1N2M0이거나 T2N1M0이거나 T3N0M0
IIIA기 – T2N2M0이거나 T3N1M0이거나 T4N0M0
IIIB기 – T3N2M0                  IV기 – 위의 경우를 제외한 나머지
   
       [종합병기]
     

병기별 치료 가이드라인


 


치료


 

 조기위암 —————-내시경적 점막 절제술(EMR ; endoscopic mucosal resection)
                             복강경을 이용한 최소침습수술(minimal invasive surgery)
                             기능보존수술 ; 미주신경보존 위절제술/유문보존 위절제술
 진행성위암 ————– 대개 근치적 수술 +/- 항암화학요법
                             (수술은 정도에 따라 Total Gastrectomy나 Subtotal Gastrectomy)
 전이성 위암 ————- 전체위암중 원격전이가 동반된 위암은 10%정도를 차지합니다
                              복막전이가 있는 위암의 경우 수술이나 항암제치료를 고려할수 있음
                              위암의 간전이는 대개 다발성이고 빨리 자라서 예후가 불량
 방사선치료 ————— 과거에는 위암의 경우 방사선치료를 거의 시행않음
                               최근에는 일부 병원들의 경우 약 5주 전후의 방사선치료를 시행
 항암제 ——————–  a. 근치적 수술 후의 항암제치료 : 5-fu 를 근간으로 해서 치료
                                   – 위암에 효과적인지 아직 논란이 잇음
                              b. 수술 전 항암제치료 : 근치적수술을 좀더 용이하게 할 목적으로
                                 시행하며 반응율은 40-50%내외이나 아직 더 연구가 필요
                              c. 4기의 환자에게 시행하며 반응율은 30-40%내외

방사선치료시 부작용과 대처


위는 상복부에 위치하며 주변에 식도, 십이지장, 소장, 대장,간, 신장 등 다양한 주요장기
  가 위치하게 되며 방사선치료시 대개 위의 장기들이 일부 방사선조사야내에 포함되게 되어
  다양한 부작용들이 나타날 수 있음
  1. 위에 방사선이 들어가게되면 위염이나 위궤양, 점막출혈, 등이 발생할 수 있음
  2. 십이지장 궤양이나 점막출혈등의 부작용이나 위와 마찬가지로 소화관련 부작용이 발생
  3. 간이 방사선조사야에 지나치게 많이 포함될 경우 드물지만 방사선 간염이 발생하기도 함
  4. 소장이나 대장과 관련된 증상으로는 복부의 가벼운 통증, 설사나 묽은변을 볼수 있고 소장
     출혈이나 위-십이지장 출혈은 대변에서 자장면색과같은 매우 검은색의 변으로 나타남
  5. 신장의 경우 신장염이나 혈뇨등의 증상등이 나타날 수 있음
  **** 그러나 최근 IMRT등 기술적인 발달로 과거에 비해 심각한 부작용은 매우 적음

예후



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